Covid-19 : pour le CDC, pas de stratégie basée sur les tests mais sur l'analyse des symptômes. Et en France ?

Le CDC, Centre de contrôle des maladies américains, a mis à jour ses recommandations pour la durée de l'isolement et précautions pour les adultes atteints de COVID-19 ce 19 octobre 2020 avec « l’ajout de critères et de preuves pour déterminer si les personnes ayant été malades du COVID-19 et sont réexposées au COVID-19 doivent être à nouveau mises en quarantaine. ».

L'accumulation de preuves plaide en faveur d’arrêter la période d’isolement et des mesures de précautions pour les personnes atteintes de COVID-19 en utilisant une stratégie basée sur les symptômes. Cette mise à jour intègre des preuves récentes pour décider de la durée de l'isolement et les précautions recommandées pour empêcher la transmission du virus SARS-CoV-2 à d'autres personnes, tout en limitant l'isolement prolongé inutile et l'utilisation inutile des ressources de tests de laboratoire.

Ces informations devraient, sans aucune doute, être revues par le Conseil Scientifique français afin de fournir de nouvelles directives pour la gestion de l’épidémie en France et réduire ainsi l’incertitude sanitaire et économique qui pèse actuellement en France.

• L'ARN viral peut rester jusqu'à 3 mois chez un hôte infecté sans n'avoir plus aucun pouvoir contaminant.
• Il faut éviter de baser une stratégie sur les tests et plutôt se baser sur les symptômes.

Ce qui reviendrait à redonner la main aux médecins généralistes pour établir un diagnostic après examen clinique.

A lire aussi : Vidéo : la grande interview de Laurent Toubiana sur l'épidémie de Covid

Les principales conclusions du CDC sont résumées ici :

• Les concentrations d'ARN du SARS-CoV-2, mesurées dans les échantillons des voies respiratoires supérieures, diminuent après l'apparition des symptômes (CDC, données non publiées, 2020; Midgley et al., 2020; Young et al., 2020; Zou et al., 2020; Wölfel et al. ., 2020; van Kampen et al., 2020).
• La probabilité de trouver un virus capable de se répliquer diminue également après l'apparition des symptômes. Pour les patients atteints de COVID-19 léger à modéré, il n’a pas été possible de trouver un virus capable de se répliquer 10 jours après l'apparition des symptômes. Entre 10 et 20 jours après l'apparition des symptômes, il n’a été possible d’identifier du virus, avec capacité de se répliquer, que chez certaines personnes atteintes d’un COVID-19 sévère accompagné, dans certains cas, par une complication d’un état immunodéprimé (van Kampen et al., 2020). Cependant, dans cette série de patients, il a été estimé que 88% et 95% de leurs échantillons ne produisaient plus de virus capable de se répliquer après 10 et 15 jours, respectivement, après l'apparition des symptômes.
• Une vaste étude de recherche des cas contacts a démontré que les contacts familiaux et hospitaliers, à haut potentiel de risque, ne permettaient pas de développer une infection si leur exposition à un patient atteint commençait 6 jours ou plus après le début de la maladie du cas (Cheng et al., 2020).
• Bien qu’il n’ait pas été possible d’identifier un virus suffisamment virulent pour se répliquer 3 semaines après l'apparition des symptômes, les patients guéris peuvent continuer à avoir de l'ARN du SARS-CoV-2 détecté dans leurs échantillons des voies respiratoires supérieures jusqu'à 12 semaines après. (Korea CDC, 2020; Li et al., 2020; Xiao et al, 2020). L'étude de 285 personnes «persistantes positives», qui comprenait 126 personnes ayant développé des symptômes récurrents, n'a pas permis de trouver une infection secondaire parmi 790 contacts attribuables au contact avec ces patients. Il n’a pas été possible d’identifier du virus activement capable de se répliquer dans 108 de ces cas (Korea CDC, 2020).
• Les échantillons provenant de patients qui se sont remis d’une infection initiale au COVID-19 et ont ensuite développé de nouveaux symptômes et retestés positifs par RT-PCR ne présentaient pas de virus capable de se répliquer (Korea CDC, 2020; Lu et al., 2020). Le risque de réinfection peut-être plus faible dans les 3 premiers mois suivant l'infection initiale, sur la base de preuves limitées provenant d'un autre bêtacoronavirus (HCoV-OC43), du même gène auquel appartient le SARS-CoV-2 (Kiyuka et al, 2018).
• À ce jour, les rapports de réinfection ont été peu fréquents. À l'instar d'autres coronavirus humains, pour lesquels des études ont démontré une réinfection, la probabilité de réinfection par le SARS-CoV-2 devrait augmenter avec le temps après la guérison de l'infection initiale, en raison de la diminution de l'immunité et éventuellement de la dérive génétique. Le risque de réinfection dépend de la probabilité de réexposition à des cas infectieux de COVID-19. Alors que la pandémie de COVID-19 se poursuit, nous nous attendons à voir plus de cas de réinfection.

Les preuves actuelles comprennent les mises en garde suivantes:

• Dans une étude récente de travailleurs qualifiés des établissements de santé, suivis activement pour une infection de type asymptomatique, l'un des 48 membres du personnel infecté avait un écouvillon nasopharyngé qui était faiblement positif sur un test à passage unique, plus de 20 jours après le diagnostic initial; cependant, l'échantillon n'a pas été soumis à un passage en série pour démontrer la présence d'un virus capable de se répliquer (Quicke et al., 2020).
• Dans un cas, une personne atteinte d'une maladie bénigne a donné des échantillons avec un virus capable de se répliquer jusqu'à 18 jours après l'apparition des symptômes (Liu et al., 2020).
• Les données actuellement disponibles proviennent d'adultes; des données équivalentes sur les enfants et les nourrissons ne sont pas actuellement disponibles.
• Plus de données sont nécessaires concernant l'excrétion virale dans certaines situations, y compris chez les personnes immunodéprimées.

Évaluation

Les données disponibles montrent que les personnes atteintes de COVID-19, d'intensité légère à modérée, restent infectieuses au plus 10 jours après l'apparition des symptômes. Les personnes atteintes d'une maladie plus sévère à critique ou d'une immunodéficience grave restent probablement contagieuses au plus 20 jours après l'apparition des symptômes. Les personnes rétablies peuvent continuer à répandre de l'ARN du SARS-CoV-2 détectable dans les échantillons des voies respiratoires supérieures jusqu'à 3 mois après le début de la maladie, bien qu'à des concentrations considérablement plus faibles que pendant la maladie, dans des fourchettes où il est peu probable de trouver un virus capable de se répliquer. L'étiologie de cet ARN SARS-CoV-2 détectable de manière persistante n'a pas encore été déterminée. Les études n'ont pas donné de preuves que des personnes cliniquement rétablies avec persistance de l'ARN viral ont transmis le SARS-CoV-2 à d'autres.

La durée et la robustesse de l'immunité contre le SARS-CoV-2 restent à l'étude. Sur la base de ce que nous savons d'autres coronavirus humains de la même famille, les gens ont une probabilité d’être réinfectés environ 90 jours après le début de l'infection. À ce jour, la réinfection semble peu fréquente au cours des 90 premiers jours suivant l'apparition des symptômes de l'infection précédente. Ainsi, pour les personnes rétablies d'une infection par le SARS-CoV-2, une PCR positive, sans nouveaux symptômes pendant les 90 jours suivant le début de la maladie, représente plus probablement une excrétion persistante d'ARN viral qu'une réinfection.

• Si une personne est asymptomatique pendant cette période de 90 jours, il est peu probable que tout nouveau test fournisse des informations utiles, même si la personne a eu un contact étroit avec une personne infectée.
• Si une personne devient symptomatique au cours de cette période de 90 jours et qu'une évaluation ne parvient pas à fournir un autre diagnostic que l'infection par le SARS-CoV-2 par un expert en maladies infectieuses ou en contrôle des infections. L'isolement peut être justifié lors de cette évaluation, en particulier si les symptômes se sont développés après un contact étroit avec une personne infectée.

Les corrélats de l'immunité à l'infection par le SARS-CoV-2 n'ont pas été établis. Plus précisément, l'utilité des tests sérologiques pour établir l'absence ou la présence d'une infection ou d'une réinfection reste indéfinie.

Les recommandations ci-dessous sont basées sur les meilleures informations disponibles à la mi-juillet 2020 et reflètent les réalités d'une pandémie en évolution. Même pour les agents pathogènes, pour lesquels de nombreuses années de données sont disponibles, il peut ne pas être possible d'établir des recommandations garantissant que 100% des personnes excrétant un virus, capable de se répliquer, restent isolées. Les CDC continueront de suivre de près l'évolution de la science à la recherche d'informations qui justifieraient le réexamen de ces recommandations.

A lire aussi : Hydroxychloroquine : Renaud Muselier monte au créneau face à Olivier Véran

Recommandations

1. Durée de l'isolement et précautions

• Pour la plupart des personnes atteintes de COVID-19, l'isolement et les précautions peuvent généralement être interrompus 10 jours après l'apparition des symptômes et la disparition de la fièvre pendant au moins 24 heures, sans l'utilisation de médicaments pour réduire la fièvre et avec une amélioration des autres symptômes. Un nombre limité de personnes atteintes d'une forme grave de la maladie peut produire un virus capable de se répliquer au-delà de 10 jours, ce qui peut justifier une prolongation de la durée de l'isolement et des précautions jusqu'à 20 jours après l'apparition des symptômes; Il faut envisager de consulter des experts en contrôle des infections.
• Pour les personnes qui ne développent jamais de symptômes, l'isolement et les autres précautions peuvent être interrompus 10 jours après la date de leur premier test RT-PCR positif pour l'ARN du SARS-CoV-2.

2. Rôle des tests de diagnostic viral (PCR ou antigène) 2 pour interrompre l'isolement ou précautions

• Pour les personnes gravement immunodéprimées, une stratégie basée sur des tests pourrait être envisagée en consultation avec des experts en maladies infectieuses.
• Pour tous les autres, une stratégie basée sur des tests n'est plus recommandée, sauf pour interrompre l'isolement ou les précautions plus tôt que ne le ferait la stratégie décrite dans la partie 1 ci-dessus.

3. Rôle des tests de diagnostic viral (PCR ou antigène) 2 après l'arrêt de l'isolement ou les précautions

• Pour les personnes ayant déjà reçu un diagnostic de COVID-19 symptomatique qui restent asymptomatiques après la guérison, un nouveau test n'est pas recommandé dans les 3 mois suivant la date d'apparition des symptômes de l'infection initiale au COVID-19.
• Pour les personnes qui développent de nouveaux symptômes compatibles avec le COVID-19 au cours des 3 mois suivant la date d'apparition initiale des symptômes, si une étiologie alternative ne peut être identifiée par un fournisseur, la personne peut justifier un nouveau test. Il est recommandé de consulter des experts en maladies infectieuses ou en contrôle des infections, en particulier si des symptômes se développent dans les 14 jours suivant un contact étroit avec une personne infectée. Les personnes évaluées pour une réinfection par le SARS-CoV-2 doivent être isolées, selon les précautions recommandées lors de l'évaluation. Si la réinfection est confirmée ou reste suspectée, ils doivent rester sous l'isolement du SARS-CoV-2 recommandé jusqu'à ce qu'ils satisfassent aux critères d'arrêt des précautions - pour la plupart des personnes, cela serait 10 jours après l'apparition des symptômes et la disparition de la fièvre pendant au moins 24 heures.
• Pour les personnes qui n'ont jamais développé de symptômes, la date du premier test de diagnostic viral positif (PCR ou antigène) pour l'ARN du SARS-CoV-2 doit être utilisée à la place de la date d'apparition des symptômes.

4. Rôle des tests sérologiques

Les tests sérologiques ne doivent pas être utilisés pour établir la présence ou l'absence d'une infection ou d'une réinfection par le SARS-CoV-2.

Notes et références

[1] L' apparition des symptômes  est définie comme la date à laquelle les premiers symptômes ont commencé, y compris les symptômes non respiratoires.
[2] Le test PCR  est défini comme l'utilisation d'un test RT-PCR pour détecter la présence d'ARN du SARS-CoV-2.

Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, Jacobs JR,  et al.  Infections et transmission présymptomatiques du SARS-CoV-2 dans un établissement de soins infirmiers qualifié. N Engl J Med  2020 28 mai; 382 (22): 2081-2090. doi: 10.1056 / NEJMoa2008457.

Bullard J, Durst K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L  et al . Prédire le SARS-CoV-2 infectieux à partir d'échantillons diagnostiques. Clin Infect Dis  2020 22 mai. Doi: 10.1093 / cid / ciaa638.

Cheng HW, Jian SW, Liu DP, Ng TC, Huang WT, Lin HH,  et al . Évaluation du suivi des contacts de la dynamique de transmission du COVID-19 à Taiwan et des risques à différentes périodes d'exposition avant et après l'apparition des symptômes. JAMA Intern Med  2020 1er mai; doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.2020.

Kiyuka PK, Agoti CN, Munywoki PK, Njeru R, Bett A, Otieno JR, et al. Coronavirus humain NL63 Épidémiologie moléculaire et modèles évolutifs dans les régions rurales du Kenya. J Infect Dis  2018 5 mai; 217 (11): 1728-1739. doi: 10.1093 / infdis / jiy098.

Centres coréens de contrôle et de prévention des maladies. Résultats de l'enquête et de l'analyse des cas re-positifs. 19 mai 2020. Disponible sur: https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030&act=view&list_no=367267&nPage=1external icon

Li N, Wang X, Lv T.Excrétion prolongée de l'ARN du SARS-CoV-2: pas un phénomène rare. J Med Virol  2020 29 avril. Doi: 10.1002 / jmv.25952.

Liu WD, Chang SY, Wang JT, Tsai MJ, Hung CC, Hsu CL,  et al . Excrétion de virus prolongée même après séroconversion chez un patient atteint de COVID-19. J Infect  10 avril 2020; S0163-4453 (20) 30190-0. doi: 10.1016 / j.jinf.2020.03.063

Lu J, Peng J, Xiong Q, Liu Z, Lin H, Tan X, et al. Caractérisation clinique, immunologique et virologique des patients COVID-19 dont le test est re-positif pour le SARS-CoV-2 par RT-PCR. (Pré-impression) Medrxiv. 2020. Disponible sur: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.15.20131748v1external icon doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.15.20131748

Midgley CM, Kujawski SA, Wong KK, Collins, JP, Epstein L, Killerby ME  et al.  (2020). Caractéristiques cliniques et virologiques des 12 premiers patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) aux États-Unis. Nat Med  2020 juin; 26 (6): 861-868. doi: 10.1038 / s41591-020-0877-5.

Quicke K, Gallichote E, Sexton N, Young M, Janich A, Gahm G,  et al . Surveillance longitudinale de l'ARN du SARS-CoV-2 parmi le personnel asymptomatique de cinq établissements de soins infirmiers qualifiés du Colorado: analyse épidémiologique, virologique et séquentielle. (Pré-impression) Medrxiv. 2020. Disponible sur: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.08.20125989v1external icon doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.08.20125989external icon

van Kampen J, van de Vijver D, Fraaij P, Haagmans B, Lamers M, Okba N,  et al . Excrétion de virus infectieux chez les patients hospitalisés atteints de maladie à coronavirus-2019 (COVID-19): durée et déterminants clés. (Pré-impression) Medrxiv. 2020. Disponible sur: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.08.20125310v1external icon doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.08.20125310

Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA,  et al.  (2020). Évaluation virologique des patients hospitalisés atteints de COVID-2019. Nature  2020 mai; 581 (7809): 465-469. doi: 10.1038 / s41586-020-2196-x

Xiao F, Sun J, Xu Y, Li F, Huang X, Li H, et al. SARS-CoV-2 infectieux dans les selles d'un patient atteint de COVID-19 grave. Emerg Infect Dis  2020; 26 (8): 10.3201 / eid2608.200681. doi: 10.3201 / eid2608.200681

Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Ta, SY, Loh J, et al. Caractéristiques épidémiologiques et évolution clinique des patients infectés par le SARS-CoV-2 à Singapour. JAMA  2020 3 mars; 323 (15): 1488-1494. doi: 10.1001 / jama.2020.3204

Communication personnelle avec Young BE, premier auteur de la pré-impression de: Young BE, Ong SW, Ng LF, Anderson DE, Chia WN, Chia PY, et al. Corrélats immunologiques et viraux de la gravité de la maladie COVID-19: une étude de cohorte prospective des 100 premiers patients à Singapour. (Pré-impression) SSRN. 2020. Disponible sur: https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3576846external icon http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3576846

Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z,  et al.  (2020). Charge virale du SARS-CoV-2 dans les échantillons des voies respiratoires supérieures de patients infectés. N Engl J Med,  382 (12), 1177-1179. doi: 10.1056 / NEJMc200173