Créteil : une patiente soignée 22 fois du mauvais côté pour son cancer du sein

A Créteil, une patiente soignée pour un cancer du sein a suivi 22 séances de rayons dispensées du mauvais côté. S'inquiétant de rougeurs sur le côté non-malade de sa femme, c'est l'époux qui a donné l'alerte. Sous le choc, le chef du pôle cancer de l'hôpital évoque une "conjonction d'éléments qui a conduit à cette erreur".

Un "terrible concours de circonstances". En fin d'année dernière, une patiente soignée pour un cancer du sein à l'hôpital intercommunal de Créteil (Val-de-Marne) a suivi 22 séances de rayons dispensées du mauvais côté. C'est l'Autorité de sûreté nucléaire (ANS), qui a révélé ce dysfonctionnement la semaine dernière, en publiant un "avis d'incidence", à la suite du signalement de l'hôpital le 12 novembre.

L'affaire éclate le 6 novembre, à la 23e séance de la malade. Le conjoint s'inquiète de voir des rougeurs sur le côté non-malade de sa femme. Les manipulateurs, qui jusque-là suivaient la prescription du radiothérapeute, réalisent alors la situation. Fort heureusement, hormis des lésions cutanées, la patiente n'a pas eu de séquelles et a terminé son protocole normalement, c'est-à-dire du bon côté.

"Nous sommes très étonnés, c'est un événement qui est très rare, et qui nous a beaucoup perturbé", explique le Professeur Bruno Housset, chef du pôle spécial cancer à Europe-1. "Dans la prise en charge, il y a un moment où ça n'a pas fonctionné", reconnaît-il. "C’est une conjonction d’éléments qui a conduit à cette erreur", développe-t-il auprès du Parisien. "La patiente présentait des troubles cognitifs insoupçonnés et n’avait pas de syndrome tumoral sur le sein".  Opérée de sa tumeur, elle n'avait pas de cicatrice visible, détaille-t-il.

"Cette femme avait des troubles de compréhension et de communication qui ont fait qu'elle n'a pas dit +vous vous êtes trompés de côté+", poursuit-il sur Europe-1. Admettant des dysfonctionnements, il a expliqué à la radio que des mesures avaient été mise en place par l'hôpital intercommunal de Créteil "pour éviter que cela se reproduise", notamment en s'appuyant "davantage sur l'entourage". Par ailleurs, le dossier médical sera désormais disponible à toutes les étapes de la prise en charge du malade et ce, avec traçabilité pour savoir qui a consulté et quand.

L'ASN contrôlera le centre au cours du premier trimestre 2016. "Cet événement classé au niveau 2, sur notre échelle qui en compte huit, est significatif mais aux conséquences modérées", analyse Bastien Poubeau, de l’ASN, cité par Le Parisien. "Il n’y a pas de risque de décès, de handicap". En 2015, l’Autorité a relevé quatre événements de niveau 2 en Ile-de-France et 34 de niveau 1 (les moins graves de cette échelle).