Etats-Unis : Trump veut abroger Obamacare mais garder les acquis

C'est tout le paradoxe du premier acte législatif attendu de l'ère Trump. L'abrogation de l'Affordable Care Act, "Obamacare", est depuis 2010 une priorité des républicains, qui contrôlent désormais totalement le Congrès et la Maison Blanche. Elle incarne à leurs yeux une dérive coûteuse et socialisante, à l'européenne.

Mais cette loi méprisée a permis entre temps de couvrir une vingtaine de millions d'Américains qui vivaient sans assurance auparavant, faisant chuter leur proportion de 16 à 8,9% de 2010 à 2016. La quadrature du cercle consiste à la remplacer sans "désassurer" personne.

Pour le milliardaire républicain, il est inconcevable que des Américains ne puissent pas souscrire à une couverture maladie pour des raisons financières. C'est une constante pour lui depuis qu'il est candidat. "S'assurer est trop cher pour certains. Et personne ne mourra dans la rue sous un président Trump", a-t-il dit mardi à Fox News. "Nous créerons une assurance pour tout le monde", avait-il affirmé le week-end dernier au Washington Post.

Mais dans un système de santé qui repose presque entièrement sur le privé, cet engagement est difficile à appliquer. Aux Etats-Unis, seul un tiers de la population est couvert par une assurance publique: Medicare pour les plus de 65 ans et Medicaid pour les plus modestes.

La moitié des Américains sont assurés par l'intermédiaire de leurs employeurs, selon la Kaiser Family Foundation, et environ 7% par ce qu'on appelle le marché individuel, pour les indépendants ou les salariés sans assurance.

La solution de Barack Obama consistait à obliger chacun à s'assurer et à donner des aides aux Américains pour qu'ils puissent s'acheter leur couverture. Trop coercitif et trop coûteux, estiment les républicains.

Au lieu d'une couverture universelle, les conservateurs proposent donc un "accès" universel. Pour eux, la santé n'est pas un droit. "L'objectif est que chaque Américain ait accès à la meilleure santé et la meilleure couverture possible", a déclaré mercredi au Sénat l'élu Tom Price, nommé ministre de la Santé par Donald Trump.

Le plan républicain, tel que décrit par le président de la Chambre des représentants Paul Ryan, consiste à supprimer l'obligation d'assurance, au nom de la liberté de choix; à supprimer les conditions de revenus pour les aides, dont le montant baissera; et à regrouper les patients "à risque" dans des groupes d'assurance subventionnés par les Etats, afin de désengager l'Etat fédéral.

Un aspect d'Obamacare est particulièrement populaire: la possibilité pour les enfants de rester sur l'assurance de leurs parents jusqu'à 26 ans. Les républicains ne veulent pas y toucher.

Restent de gros trous noirs, soulevés par les démocrates: les soins maternité seront-ils toujours couverts? Quid des traitements liés à la toxicomanie? Les assureurs pourront-ils réinstaurer les plafonds de remboursements qui existaient auparavant?

Et le plus grand mystère de tous: quand aura lieu la réforme conservatrice? Les républicains promettent une abrogation d'Obamacare et le vote rapide d'une loi de substitution afin d'éviter un trou de couverture et rassurer le secteur des assurances. Donald Trump a demandé que ce soit "simultané", une gageure, vue la complexité du dossier.

Certains élus de la majorité se refusent en fait à voter une abrogation tant que la nouvelle loi ne sera pas prête. Et les républicains ont beau promettre que personne ne perdra sa couverture maladie, quelles garanties inscriront-ils dans le marbre de la loi? Avare de détails, Donald Trump délègue l'intendance aux parlementaires et insiste sur l'objectif final: "la santé sera bien moins chère et bien meilleure".