Cancer du rectum : une étude montre d’excellents résultats sur les patients traités par dostarlimab

Le dostarlimab, un anticorps monoclonal utilisé dans le protocole du cancer de l’endomètre en France, donne des résultats très prometteurs dans la lutte contre le cancer du rectum, selon une étude conduite au Memorial Hospital de New York. 

Un essai clinique qui représente un immense espoir

 "Je crois que c’est la première fois que cela se produit dans l’histoire du cancer, en ce sens qu'il s'agit du premier essai sur le cancer dans lequel chaque patient est entré en rémission", a déclaré le docteur Luis A. Diaz Jr., du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York (MSK), à propos des résultats d’un essai clinique mené sur 12 patients atteints d’un adénocarcinome rectal et dont les résultats ont été publiés le 5 juin 2022 dans le New England Journal of Medecine.

Cet essai clinique, même s’il a été effectué sur une petite cohorte, pourrait représenter un tournant dans le traitement du cancer du rectum.

En effet, à la lecture de la publication, et après un suivi d’au moins six mois, tous les patients à qui l’anticorps monoclonal dostarlimab a été prescrit, ont présenté des réponses cliniques complètes, sans aucun signe à l’imagerie médicale (IRM, Tep-Scanner), et après évaluation par endoscopique (coloscopie) et biopsie.

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Au moment de la publication des résultats de l'étude, aucun patient n’avait dû continuer en chimiothérapie, radiothérapie ou n’avait dû recourir à une intervention chirurgicale. Des solutions thérapeutiques avaient cependant été prévues si les réponses au traitement n’avaient pas été aussi probantes.

En revanche, contrairement à ce qui a été rapporté dans certains articles de presse, il ne s’agit pas pour autant de guérison, mais d’une rémission complète des patients inclus dans cette cohorte. Dans le cadre du cancer colorectal, la guérison n’est prononcée que lorsque cinq années se sont écoulées après une rémission complète du malade.

Cependant, lorsqu'on entre dans le corps de l'étude et que l'on analyse la méthode employée, on constate que les patients n'étaient pas tous éligibles. Seuls ceux atteints "d'un cancer du rectum de stade 2 ou 3 et présentant un statut de réparation de mésappariement (Mistmach repair ou système MMR) évalué par un test immunohistochimique chromogène pour la détection de la perte d'expression de MLH1, MSH1, MSH6 et PMS2" qui sont des gènes codant les protéines, pouvaient être éligibles. 

Par ailleurs, les patients sélectionnés devaient avoir obtenu "un score d'ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0 ou 1 (sur une échelle de 5 points, les chiffres les plus élevés indiquant une plus grande incapacité) et ne pas présenter de métastases à distance". L'ECOG (Échelle de statut de performance-ECOG) est une échelle qui permet de chiffrer l'état de santé général d'un patient. 

Enfin, les patients ne devaient pas avoir reçu au préalable une autre immunothérapie, de la chimiothérapie ou une radiothérapie pour cette tumeur rectale. Ils ne devaient pas non plus présenter de maladie auto-immune active, de maladie infectieuse active ou avoir reçu récemment de traitement immunosuppresseur (dans les sept jours précédents).

De toutes les tumeurs malignes du côlon, celle placée au niveau du rectum est l’une des plus délicates. Jusqu'à présent, aucun traitement n'a pu garantir une rémission complète durable sans une chirurgie. Or, une chirurgie dépend de plusieurs facteurs. Il y a d'abord le siège de la tumeur (bas rectum, moyen rectum, haut rectum, jonction rectum sigmoïde) mais également son classement par écho endoscopie (tumeur T1, T2, T3 ou T4) et le bilan d'extension préthérapeutique. À partir de tous ces éléments, la stratégie chirurgicale repose sur l'opérabilité du patient et son souhait ou non de subir une chirurgie qui peut se révéler mutilante si une colostomie venait à être envisagée. 

Lors des six mois de traitement, aucun effet secondaire n'a été constaté chez les patients inclus dans l'essai thérapeutique du MSK. 

Qu'est-ce que le dostarlimab ?

Le dostarlimab est un anticorps monoclonal qui appartient à la famille des traitements par immunothérapie. 

Très différents des chimiothérapies, les anticorps monoclonaux agissent un peu comme des têtes chercheuses pouvant non seulement repérer les cellules tumorales, mais également bloquer leurs croissances. Le mode d'action est propre à chaque anticorps monoclonal.  

Le dostarlimab est un anti PD-1 (programmed cell death protein-1 ou récepteur de mort programmée)"produit par la technique de l'ADN recombinant dans les cellules de mammifères, d'ovaire de hamster chinois".

Cette immunothérapie anti-PD1 ou "inhibiteur de points de contrôle" agit "au niveau de la jonction entre la cellule immunitaire (lymphocyte T) et les protéines à la surface des cellules cancéreuses". Par conséquent, l'immunothérapie agit pour activer les cellules immunitaires et combattre les cellules cancéreuses.

Histoire et progrès dans les thérapies du cancer colorectal

Cet essai s’est effectué sur une très petite cohorte de patients. S’il venait à être confirmé par d’autres études, le dostarlimab pourrait représenter un immense espoir pour les malades souffrant de cette pathologie.

Dans le cadre du cancer colorectal, deux types d’anticorps monoclonaux étaient jusqu’à présent associés à une polychimiothérapie.

Les deux principaux protocoles de chimiothérapie qui existent jusqu’à présent sont le protocole Folfox (Oxaliplatine + 5-FUb) et le protocole Folfiri (Irinotécan + 5-Fu + acide folinique).

Ces deux protocoles sont généralement associés en première ligne à l’anticorps monoclonal Avastin bevacizumab, un inhibiteur angiogénique qui "réduit l'approvisionnement de la tumeur en oxygène et en substance nutritive". 

En deuxième ligne, les oncologues prescrivent l'Erbitux cetuximab, un anticorps monoclonal qui se fixe sur les cellules cancéreuses pour provoquer leur mort et permettre ainsi de réduire la tumeur. 

Des traitements qui ont représenté une grande avancée dans la lutte contre le cancer même s’ils restent difficiles à supporter pour les patients et ne permettent pas d’en venir à bout sans des solutions thérapeutiques complémentaires comme la radiothérapie et/ou la chirurgie. 

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En France, commercialisé sous le nom de Jemperli, l'anticorps monoclonal dostarlimab est utilisé jusqu'à présent pour traiter "le cancer de l'endomètre, récidivant ou avancé".

Dans un avis du 5 novembre 2021, la Haute autorité de santé (HAS) ne recommande pas son remboursement. Elle considère qu'en l'état actuel des données, "le service médical rendu par Jemperli est insuffisant au regard des alternatives disponibles pour justifier d'une prise en charge par la solidarité nationale dans l'indication de l'AMM". 

Pour le cancer du rectum, cette étude américaine présente des résultats d'autant plus encourageants que cette immunothérapie serait très bien supportée par les patients qui ne présenteraient pas d'effets secondaires. 

En somme, si les résultats étaient confirmés sur une plus grande cohorte, ce traitement pourrait représenter un tournant dans le traitement du cancer du rectum, dont le taux de survie à cinq ans, tout stade confondu, est uniquement de 55 %.