Perronne dans le NEJM : Recovery contestée, brèche dans le déni autour de l'hydroxychloroquine ?

Le New England Journal of Medicine (NEJM) vient de mettre en ligne ce 10 février 2021, une lettre à l'éditeur, intitulée « Inquiétude au sujet des hautes doses d'HCQ (hydroxychloroquine) dans l'essai Recovery » (Concerns about high HCQ dosage in the Recovery study) en commentaire au grand essai randomisé anglais Recovery publié dans ce même journal. Elle devrait changer considérablement la perception dramatiquement faussée des résultats de cette étude publiée dans le NEJM, et conduire à la ré-évaluation du bénéfice de l'HCQ comme traitement du Covid-19 en phase clinique précoce et en phase pauci-symptomatique. Malheureusement, l'essai Recovery avait été le seul essai contrôlé et randomisé pendant la première phase de l'épidémie à avoir été conduit suffisamment longtemps pour permettre d'obtenir une puissance statistique suffisante. Ses résultats négatifs avaient entraîné le rejet systématique de l'HCQ par les autorités des pays membres de l'UE, en particulier la France. La lettre soumise au NEJM par des chercheurs et cliniciens français, au début du mois de novembre 2020, ouvre une objection majeure à la conclusion présentée par les professeurs Landray et Horby, investigateurs principaux conjoints de Recovery, et leurs collaborateurs. De plus, elle indique pourquoi l'HCQ est active in vivo à une bien plus faible concentration que ne le suggèrent les études in vitro. Cette lettre a été soumise à une revue scrupuleuse par des pairs, exactement comme un article scientifique complet. Elle véhicule donc une signification scientifique indiscutable.

Résumé et explication simplifiée de notre objection paru dans le New England Journal of Medicine

L’étude britannique Recovery testant l’hydroxychloroquine chez les patients atteints de la COVID-19 a, dans son protocole, utilisé de très fortes doses d’hydroxychloroquine, doses que nous pouvons qualifier de dangereusement toxiques.

L’hydroxychloroquine a la propriété de se concentrer très fortement, (plusieurs centaines voire des milliers de fois) plus dans les lysosomes (organites cellulaires où s'exerce principalement son effet anti-viral)  que dans le plasma sanguin.

Il n’est donc pas nécessaire de donner de fortes doses d'HCQ pour obtenir une forte concentration locale dans les lysosomes intra-cellulaires. Cette propriété connue depuis longtemps.

L’équipe du professeur Raoult de l’IHU de Marseille a utilisé des doses d’hydroxychloroquine beaucoup moins élevée (4 fois moins élevée le premier jour de traitement).

De fortes doses d’hydroxychloroquine peuvent donc non seulement être toxiques et provoquer des effets secondaires graves, engageant le processus vital, mais paradoxalement aussi nuire également à son activité antivirale. En effet, de fortes doses d’hydroxychloroquine font baisser le niveau d’interféron, molécule essentielle au combat contre le virus (des articles ont montré l’association entre de faibles taux d’interféron et les formes graves de la maladie).

L’étude Recovery n’a donc aucun intérêt et ne permet de rien déduire concernant l’effet de l’hydroxychloroquine sur la COVID-19. France Soir a démontré en août 2020 que cette étude avait très certainement tué des malades.

Un combat inique qui perdure depuis des mois

Le combat pour les traitements à base d'hydroxychloroquine (HCQ) contre le Covid-19 continue plus fort que jamais, en France et ailleurs (Italie, Etats-Unis...). En France, c'est le cas à L'IHU Méditerranée de Marseille, à France Soir et sur Internet où de nombreuses voix de médecins s'expriment, à titre individuel ou regroupés en collectifs. Ils luttent quotidiennement depuis des mois pour que non seulement le bannissement de l'HCQ cesse mais également pour que plusieurs autres traitement curatifs ou préventifs (prophylactiques) comme la vitamines D et la colchicine, ou bien actifs sur les symptômes précoces comme l'ivermectine et l'HCQ et l'azithromycine, puissent enfin être prescrits librement par les médecins de ville et les médecins hospitaliers. La plupart de ces praticiens ont pu constater sur le terrain l'effet bénéfique de l'HCQ administrée seule ou en association avec l'azithromycine ou le zinc. Cette molécule bien qu'utilisée planétairement voit son usage prohibé dans les pays occidentaux ou sous influence occidentale.

Pour illustrer cet état de fait, nul besoin de rappeler la dernière attaque médiatique récente contre le professeur Raoult, conduite par l'intermédiaire du magazine télévisuel "Enquête exclusive" de M6 qui lui a consacré un reportage à charge il y a peine dix jours. A cette occasion, le journaliste Bernard de la Villardière n'a pas hésité à faire appel à un supposé expert médical néerlandais. Cette charge grossière, assénée sur un ton lénifiant et goguenard, a foulé au pied la décence et l'esprit de raison qui devrait présider à la présentation d'un éminent savant dont le seul tort est de s'être élevé contre les puissances financières des laboratoires qui veulent imposer aux gouvernement, et donc aux peuples des nations, des traitement inconnus, sans efficacité et aux effets toxiques notoires comme le remdésivir. Ce n'était pas la première fois que le professeur Raoult était exécuté ainsi d'une manière très peu honorable dont nous avions décrit les ressorts en détail. 

Ainsi, le remdésivir, traitement très coûteux (2000 euros les 10 doses) d'administration difficile (voie intraveineuse) a été promu de façon indécente pendant des mois, par une campagne médiatique assortie d'un lavage de cerveau sans précédent des instances sanitaires. On a pu entendre aux auditions du Sénat que le remdésivir, malgré un profil thérapeutique peu engageant, avait été intégré au grand essai français "Discovery" pour : « qu'il n'y ait pas de perte de chance pour les patients » (sic). Rappelons, pour ajouter à l'absurde, que ce supposé traitement antiviral était donné aux patients en phase inflammatoire (et non virale), c'est à dire au moment où le virus a disparu... Maintenant, quelques mois plus tard, nous en sommes aux vaccins à ARNm de Pfizer/BioNTech et Moderna qui ouvrent une boîte de Pandore. Leurs effets génétiques à retardement sont totalement inconnus et leur l'efficacité est estimée à 52% après la première injection dans un intervalle de confiance s'étalant entre 29.5% et 68.4% (BMJ du11 déc 2020), ce qui indique que leur efficacité après la deuxième injection pourraient bien être fortement estimé à la baisse (<<95%) comme l'affirme Mediapart et d'autres sources informées.   

Une étude internationale a démontré que 80% des articles scientifiques publiés sur l'HCQ en 2020 étaient des articles d'opinion. Parmi plus d'une centaine d'études cliniques réelles consacrées à l'efficacité de l'HCQ, la presse française a cru bon de n'en sélectionner que quelques-unes dont une qui a été montée en épingle. Il s'agit de la méta-analyse conduite par Fiolet et al., une équipe de jeunes chercheurs, plutôt axés sur le « Big Data », ayant à peine atteint le grade de « docteur » et sans expérience approfondie de la recherche médicale. Notons que la plupart des études utilisent l’hydroxychloroquine en phase trop tardive alors qu’il est nécessaire d’instituer le traitement tôt, pendant la phase virale. En effet, pendant la phase inflammatoire, où souvent le patient est hospitalisé, la charge virale a diminué ou disparu, diminuant l’efficacité du traitement (qui peut cependant perdurer en raison des effets anti-inflammatoires propres de l’hydroxychloroquine).

Surtout, un des éléments centraux de cette méta-analyse était le résultat de l'essai  Recovery supposé avoir démontré l'inefficacité de l'HCQ. Dans le calcul de ces apprentis chercheurs, cet essai présentait un poids statistique dominant.
 

Surdosage mortel d'HCQ mis en évidence par modélisation mathématique des résultats de l'essai Recovery

Depuis le mois de mai 2020, France Soir, dans un dossier initial suivi d'une série d'articles (ref1, ref2, ref3, ref4, ref5), a constamment argumenté pour démontrer que l'essai Recovery était entaché d'une erreur de conception majeure, lourde de conséquence, concernant le surdosage très dangereux de l'HCQ. France Soir a démontré que le dosage de l'HCQ dans cet essai avait été élaboré selon un protocole inconnu, en faisant fi des données pharmacocinétiques établies et publiées depuis très longtemps sur un médicament utilisé depuis des décennies. En effet, sa dose de toxicité limitante (DLT) est établie de façon fiable autour de 50 mg/kg sous forme de base ou 65 mg/kg sous forme de sel (voie orale, Plaquenil), soit une dose létale entre 3 et 5 g chez un adulte en bonne santé et autour de 1 g ou moins chez l'enfant. Selon le Vidal, l'overdose d'HCQ commence chez l'adulte à partir de 2,5 g.

De plus, des données pharmacocinétiques sur l'HCQ avaient été tout spécialement établies par des chercheurs chinois au début 2020, et publiées dès le 9 mars dans un journal scientifique international à comité de lecture, pour indiquer les dosages qui permettaient d'obtenir une concentration plasmique conduisant à une inhibition du virus SARS-Cov2. Ces dosages sont discutables, car comme nous le verrons par la suite, l’hydroxychloroquine a la faculté de se concentrer des milliers de fois dans les organites cellulaires. Les doses recommandées pour que les Européens puissent bénéficier du traitement s'établissaient à une dose de charge de 800 mg (en 2 prises de 400mg) le premier jour, suivie d'une dose de maintenance de 400 mg (2x200mg) les jours suivant. À l'IHU Méditerranée une dose relativement plus élevée de 600 mg/jour (pas de dose de charge à J1) en 3 prises espacées de 200 mg a été administrée en combinaison avec l'azithromycine (250 mg/jour sur 5 jours, 500 mg à J1) avec suivi cardiaque (Lagier et al.). Dans cette étude, l'essentiel des patients (83%) étaient traités en ambulatoire. Les patients hospitalisés jugés trop fragiles en raison de leur grand âge ou d'antécédents cardiaques n'ont pas reçu le traitement. Dans l'étude rétrospective de l'AP-HP, incluant uniquement des patients hospitalisés, les doses d'HCQ étaient respectivement 400 mg/jour sur 10 jours (600 mg à J1), également en combinaison avec l'azithromycine (250 mg/jour sur 5 jours, 500 mg à J1). Dans l'essai randomisé Discovery la dose d'HCQ était 400 mg/jour sur 10 jours (2x400 mg à J1). Notons qu’une méta-analyse en pré-print, conduites sur 26  études rassemblant 44 521 patients, montre une efficacité de HCQ à faible dose (< 400 mg par jour) sur la mortalité, 21% de réduction seule et 25% en association avec l'azithromycine.

Cependant, dans l'essai Recovery, conduit sur des patients hospitalisés dont 40% avaient plus de 70 ans, donc malades et fragilisés, les doses d'HCQ étaient extrêmes. Les patients ont reçu dans les 3 premiers jours de traitement l'équivalent de 4 g d'HCQ : 2,4 g le premier jour et 800 mg par jour les10 jours suivants. Le bras HCQ de l'essai Recovery a été interrompu prématurément le 5 juin 2020, officiellement pour cause de non efficacité. Avec 23 et 25% de décès à 28 jours dans les bras de soins standard (SOC) et HCQ, il avait été conclu que l'HCQ n'était ni efficace ni toxique.

A la suite de quoi, France Soir avait conduit une analyse fine et une étude par modélisation mathématique des résultats de Recovery d'où il ressortait que vraisemblablement 21,4% des 421 décès enregistrés dans le bras HCQ (1561 pts) résultaient probablement d'empoisonnement médicamenteux lié à un surdosage. En particulier, un excès de 32 décès dans les 3 premiers jours de traitement, dont 15 le premier jour (différence significative par rapport au bras SOC, p = 0.012), avait pu être mis en évidence par le calcul. Ce résultat était corroboré par l'essai brésilien de Borba et al. qui avait été interrompu fin avril, suite aux décès de 39% des patients (16/41) dans le bras chloroquine à haute dose contre 15% dans le bras à faible dose (2 fois 450 mg le premier jour, suivi de 450 mg/jour les 4 jours suivants).

Les auteurs de l'essai brésilien n'ont pas imputé directement à la chloroquine l'excès de mortalité dans le bras à haute dose au prétexte que les patients étaient tous également sous azithromycine. Dans l'essai de Borba et al. la dose de chloroquine administrée avait été de 1,2 g/jour pendant 10 jours (à noter que 1,2 g de chloroquine correspondent à 1,55 g d'HCQ). Cela faisait de Recovery l'essai avec le second dosage le plus élevé, en équivalent chloroquine, derrière l'essai brésilien. En fait, les doses de Recovery pour le premier et le deuxième jour cumulés dépassent même celles de l'essai brésilien avec 3200 mg d'HCQ contre l'équivalent de 3100 mg pour l'essai brésilien. A J3, la dose cumulée était de 4000 mg dans Recovery contre l'équivalent de 4500 mg dans l'essai brésilien. La publication de l'échec de l'essai brésilien et les données afférentes au dosage et aux décès ont été publiées par Reuters dès le 27 avril 2020 sans susciter apparemment la moindre alerte ni la moindre enquête des autorités de régulation sanitaire anglaise ou du comité de surveillance indépendant (IDMC) de l'essai Recovery.  

La transposition à notre modèle des paramètres de mortalité médiane (8,4 j) et IQR-Q1 (4,5 j) publiés par l'AP-HP avait permis de montrer l'efficacité significative de l'HCQ par rapport au bras de soins standards, avec un taux de réduction de mortalité de 18% identique à celui mesuré par l'AP-HP en analyse restrospective univariée. Ce résultat s'est révélé plus tard (en octobre) être également en accord avec le bras HCQ de l'essai Discovery qui donnait une évaluation positive en faveur de l'HCQ avec 17% de décès en moins. Discovery avait été arrêté sans raison valable le 30 juin avant d'avoir pu atteindre le quota de patients (620) nécessaire à une puissance statistique significative. Cette différence de 18% calculée correspondait à une réduction totale de 90 décès, dont 85 dans les 7 premiers jours, par rapport au bras HCQ de Recovery !

Nous pensons qu'un surdosage d'hydroxychloroquine dans l'essai Recovery a potentiellement entraîné une grande toxicité dans les 3 premiers jours de traitement, bien que de façon peut-être moins spectaculaire que dans l'essai brésilien, masquant son activité bénéfique.

Nous pensons que les auteurs de l'essai doivent  être plus transparents en ce qui concerne le fait que 272 patients (349 – 77 décès cumulé à J3) du bras HCQ ont arrêté le traitement entre J1 et J3 ! Quelles sont les raisons de ces arrêts de traitement qui ne sont certainement pas des sorties d'hôpital ? Interrogeons-nous également sur les décès toxiques difficiles à élucider car le surdosage de l'HCQ peut entraîner une défaillance respiratoire aiguë tout comme le Covid-19. Une réalité sur laquelle les auteurs de l'essai restent particulièrement discrets.

Tout au long de l'année 2020, la référence à des essais in vitro trop simplistes a conduit à des conclusions faussées sur les concentrations plasmiques d'HCQ nécessaires à une activité antivirale suffisante dans l'organisme des patients. La manière désastreuse dont la notice justificative du bras HCQ de Recovery a été élaborée, sous la responsabilité des investigateurs principaux Horby et Landray, en témoigne. Il n'est pas concevable que des investigateurs responsables d'un essai conduit à l'échelle d'un pays n'aient pas eu la culture scientifique et la compétence nécessaire pour comprendre que l'efficacité réelle d'un médicament dépend de nombreux paramètres pharmacocinétiques et phénomènes physiologiques. La compréhension de ces phénomènes va au delà d'extrapolations simplistes à partir de test in vitro sur des cultures cellulaires. En particulier, le volume de distribution du médicament entre les différents organes joue un rôle crucial ainsi que la manière dont il interagit avec les différents compartiments cellulaires des organes impliqués. De plus, en fonction des conditions expérimentales, l'efficacité comparée des études in vitro peut varier dans un rapport de 1 à 25. 

Pour comprendre pourquoi l'HCQ peut être active à des doses bien moindres que celles estimées de façon réductives il faut lire en détail la littérature scientifique. Tout d'abord il faut savoir que le ratio de concentration entre le sang et le plasma peut varier considérablement (7.2 +/- 4.2) ce qui peut tromper sur les niveaux de concentrations à atteindre.

L'HCQ est séquestrée dans les tissus profonds et son volume de distribution (Vd) est donc très large. Ce qui veut dire que l'HCQ se retrouve bien plus concentré dans les organes que dans le plasma sanguin. Par exemple, dans les modèles animaux, l'HCQ et et la chloroquine se concentrent dans les poumons, les reins, la rate et le foie. Le ratio de concentration poumon/plasma varie entre 27 et 177 chez les macaques. Cependant, ces chiffres ne sont pas forcément transposables à l'être humain avec un ratio qui pourrait être inférieur en raison principalement de processus métaboliques différents. En effet, des enzymes CYP450 (3A, 2D6, et 2C8) catalysent la dé-alkylation de l'HCQ pour produite des métabolites pharmacologiquement actifs.

Au-delà de cet effet, l’hydroxychloroquine se concentre massivement dans les organites cellulaires que sont les phagosomes et les lysosomes où s’exerce son action antivirale. Un article récent fait même état d’une concentration de 50.000 fois plus élevée entre dans les lysosomes (endosomes encore attachés à la membrane) que dans le cytoplasme et le secteur extra cellulaire.

Cependant, il est bien connu depuis longtemps (1988) que L'HCQ/chloroquine est un inhibiteur de la glycoprotéine P, une protéine qui a un rôle de transporteur à travers la membrane plasmique. Elle permet l'expulsion en dehors de la cellule de xénobiotique, c'est à dire de petites molécules exogène telles que des médicaments cytotoxique ou des antibiotiques. On voit donc bien tout l'intérêt thérapeutique du traitement à base d'HCQ en association avec un antibiotique comme l'azithromycine.

De plus, on sait depuis 2005 que la chloroquine, et par extension l'HCQ, montre un fort effet antiviral sur les cellules de primates infectées par le SARS-Cov responsable de l'épidémie de 2002-2003.  Cet effet est observé quand les cellules sont traitées avant et après exposition au virus suggérant un effet possible à la fois prophylactique et curatif. En plus de la fonction bien connue d'augmentation de la basicité, cette molécule interfère avec la glycosylation de l'ACE2 empêchant la pénétration virale du SARS-Cov, et donc par extension celle du SARS-Cov2, résultant dans l'inhibition de l'infection de ce type de virus à des concentrations cliniquement admissibles.

Finalement, il a été montré que l'HCQ et la chloroquine, alcalinisent (forte augmentation locale du pH) les compartiments cellulaires impliqués dans le processus de phagocytose via les lysosomes et les endosomes (organites intracellulaires pouvant encapsuler les agents pathogènes, bacilles, bactéries ou virus, au cours de leur pénétration cellulaire), où elles peuvent être des centaines de fois, ou des milliers de fois (jusqu'à 50 000 fois), plus concentrées qu'ailleurs dans le cytoplasme et l'espace extracellulaire. Ces structures d'endocytose peuvent participer grandement à la pénétration cellulaires des coronavirus, en particulier ceux contenant le site de clivage de la furine à l'intersection des domaines S1 et S2 de la protéine S. Ce site favorise la pénétration du virus dans le réticulum endoplasmique par voie endosomale vers l'appareil de Golgi enrichi en furine. La furine active la pénétration finale du virus par des clivages protéolytiques qui ont lieu dans les endosomes et lysosomes. Ces organites qui assurent la pénétration et le transit du virus vers l'intérieur de la cellule sont le lieu idéal d'action pour l'HCQ. Sa très grande concentration permettrait de dégrader irréversiblement le virus à ce stade. Les endosomes deviennent très fortement basique avec un pH situé probablement entre 11 et 12. Il ne s'agit là que d'une fourchette indicative car l'estimation du potentiel chimique des protons dans un tel environnement est soumis à de nombreux facteurs physico-chimiques difficilement évaluables. Mais dans un tube à essai, un milieu très alcalin avec un tel pH permettrait, entre autre, la déprotonation des d'acides aminés basiques des protéines de l'enveloppe virale, entraînant leur dénaturation et la déstabilisation irréversible des virions. Il faut compter aussi que les protéines de la capside qui protègent l'ARN du virus sont également dénaturées ou déstabilisées et que l'ARN lui-même est détruit par hydrolyse alcaline à pH = 12. La cascade entière d'évènements du mécanisme de destruction viral est très complexe. Mais, par exemple, on peut supposer qu'en plus des phénomènes de dénaturation directe la déprotonation sur la protéine S du site de clivage de la furine qui est fortement basique empêche celle-ci d'activer le virus pour qu'il passe la membrane de l'endosome. De toute façon l'augmentation locale du pH peut contribuer également à rendre la furine elle-même inopérante. 

Cependant, bien que le clivage de la furine soit favorisé dans les endosomes, il peut avoir également lieu dans une moindre proportion à la surface de la cellule, avec pénétration directe d'un virus activé, ce qui explique que l'HCQ n'a pas une efficacité absolue.   

En résumé, la publication d'une lettre de 10 lignes dans le NEJM met en lumière la nécessité pour les acteurs de la recherche clinique française de reconsidérer tous leurs préjugés à l'égard de l'hydroxychloroquine. Ces préjugés sont le résultat du refus de comprendre que la réalité du bénéficie potentiel d'un traitement et sa mesure d'efficacité clinique ne sont pas nécessairement corrélés aux résultats d'expériences par trop réductrices, conduites in vitro et même parfois uniquement in silico (résultats obtenus pas calculs théoriques sur ordinateur) qui ne peuvent en aucun cas reproduire la complexité physiologique humaine.