La FDA autorise le remdesivir pour traiter le covid chez les enfants, sur la base d’un essai controversé

La FDA approuve le remdesivir chez les enfants, sur la base d’un essai clinique de 53 patients pédiatriques présentant une infection confirmée par le Sars-CoV-2 léger, modéré ou sévère. Un essai thérapeutique sans "groupe contrôle", sur une très petite cohorte de patients et dans laquelle des effets indésirables et trois décès devraient soulever de nombreuses questions, même si le lien avec le médicament n’a pas été établi pour le moment.

La FDA approuve une demande d’autorisation pour le traitement des patients pédiatriques

Sur la base de son nouvel essai clinique réalisé par le laboratoire pharmaceutique Gilead, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé le 25 avril une demande d'autorisation supplémentaire pour le Veklury (remdesivir) pour le traitement des patients pédiatriques âgés de plus de 28 jours, pesant au moins 3 kg et hospitalisés pour le Covid-19 ou présentant un Covid-19 léger à modéré et considérés à haut risque de progression vers une infection sévère pouvant conduire à l'hospitalisation ou au décès. Cette récente autorisation de Veklury fait suite à celle obtenue pour le traitement des patients adultes et adolescents non hospitalisés qui présentent un risque élevé d'évolution vers une forme sévère.

Dans l'indication élargie, un traitement de trois jours par Veklury est recommandé pour aider à prévenir l'hospitalisation des patients pédiatriques. Pour ceux qui sont hospitalisés, mais qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique invasive et/ou d'ECMO (technique d’oxygénation dans les formes les plus sévères de détresse respiratoire aigüe, permettant l’oxygénation non plus à travers le poumon physiologique, mais à travers une membrane extracorporelle), un traitement de cinq jours est recommandé.

"Comme le Covid-19 peut provoquer une maladie grave, chez les enfants, dont certains n'ont actuellement aucune option de vaccination, il reste nécessaire de disposer d'options thérapeutiques sûres et efficaces contre le Covid-19 pour cette population", a déclaré Patrizia Cavazzoni, M.D., directrice du Center for Drug Evaluation and Research de la FDA. "L'approbation aujourd'hui du premier traitement contre le Covid-19 pour cette population démontre l'engagement de l'agence à répondre à ce besoin" a écrit la FDA lors de son approbation.

L’essai de Gilead en question

L’essai thérapeutique Gilead interroge d’abord sur la méthodologie. La question qui se pose en premier lieu tient à l’effectif très petit de 53 patients seulement. S’il n’est pas rare dans le champ des maladies rares ou en pédiatrie de réaliser des essais cliniques qui ne permettent pas de recruter un nombre de patients suffisants, la question du niveau de preuve doit néanmoins être posée et la prudence quant aux résultats obtenus devrait être observée.

L’autre problème tient à l’absence de groupe contrôle, puisqu’il s’agit d’un essai thérapeutique à un bras. Gilead écrit dans son étude, qu’aucun signal de sécurité n’est apparu chez les patients traités par Veklury. Pourtant, des effets indésirables et le décès de trois patients ont cependant été signalés. Dans le détail, les effets indésirables ont été ressentis sur 38 patients (72%), parmi lesquels onze d'entre eux (21%) ont présenté des effets secondaires graves et trois décès. Selon les auteurs de l'essai thérapeutique, les effets secondaires et des décès seraient liés aux conditions médicales sous-jacentes des participants avant l'entrée dans l'étude ou avec la maladie Covid-19 pendant l'hospitalisation. Des affirmations qui interrogent puisqu’en l’absence de groupe contrôle, il n’existe aucune possibilité de comparaison. Et, si le lien entre les effets secondaires, les décès et la prise de cette molécule n’a pas été établi, l’absence de lien n’a pas été prouvée non plus.

Les mêmes problèmes méthodologiques se posent quant à l’affirmation de l’efficacité de cette médication. Là encore, sans un groupe témoin, ces affirmations peuvent être questionnées. En effet, si cette étude avait comporté un groupe placebo, cela aurait permis de mettre en évidence s’il a existé ou non une amélioration au sein du groupe de patients ayant reçu un produit sans effet thérapeutique.

Enfin, il manque des données de pharmacocinétique, puisque cette autorisation rapide ne permet pas d’étudier le devenir du médicament dans l’organisme dans ses différentes étapes que sont l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'élimination. Or, plusieurs médecins ont mis en garde contre des insuffisances rénales et hépatiques suite à l'administration de cette molécule. 

Par ailleurs, on peut s’étonner que des patients reçoivent encore un traitement par remdesivir depuis la parution d’une très grande étude réalisée dans 405 hôpitaux, 30 pays différents et 11 000 patients et qui concluait le 9 octobre 2020 que « l’hypothèse que le remdesivir puisse empêcher une fraction substantielle des décès est absolument exclue ».

À la suite de ces résultats, le 20 novembre 2020, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) avait fait paraître un communiqué dans lequel elle mentionnait : "le médicament antiviral remdesivir n’est pas recommandé pour les patients admis à l’hôpital avec la Covid-19, quelle que soit la gravité de leur maladie. Car il n’y a actuellement pas de preuve qu’il améliore la survie ni qu’il permette d’éviter d’être placé sous ventilation artificielle".

Mettre en évidence l'efficacité du remdesivir thérapeutique pour les enfants et l'absence d'effets secondaires demanderait de lancer une étude à une plus large échelle avec un groupe témoin, sans quoi les résultats obtenus jusqu'à présent peuvent ne pas être considérés comme "fiables" et "intègres" au regard des bonnes pratiques cliniques.