Monsieur le Président, réagissons, pour les patients Covid-19 arrêtons l'hypocrisie

En 2015 lors de la crise d’EBOLA Yazdan Yazdanpanah, Jean-Francois Delfraissy, Yves Levy, Peter Horby  écrivaient dans The Lancet qu’en cas d'urgence humanitaire

« les essais cliniques randomisés (ECR) sont une mauvaise solution ».

Lors de votre discours de mars 2020, vous avez déclaré à plusieurs reprises que nous sommes en guerre sanitaire contre le virus et par conséquence dans une guerre économique sans précédent.

Etant donné les circonstances, la logique voudrait que le Comité Scientifique (CS) applique les mêmes règles que celles que ses principaux membres (JF Delfraissy, Y Yazdanpanah) décrivaient dans l’article qu’ils ont publié en novembre 2015 dans la revue prestigieuse The Lancet.

Tel que cela a été défini en 1990 par Lanini (annexe 1) la rigidité des études cliniques randomisées (ECR) les rend inadaptées pour les essais sur le sida, et les non ECR pouvaient être prise en considération dans les situations suivantes :

Critère 1 : Expérience suffisante pour garantir que les patients qui ne reçoivent pas de traitement auront un pronostic uniformément mauvais.

Critère 2 : Aucun autre traitement approprié à utiliser comme alternative ou témoin. 

Critère 3 : Pas d’effet secondaires importants attendus.

Critère 4 : Attente justifiée que le bénéfice potentiel sera suffisamment important pour rendre l'interprétation d'un non-RCT sans ambiguïté.

Critère 5 : La justification scientifique du traitement doit être suffisamment forte pour qu'un résultat positif soit largement accepté.

Yazdan Yazdanpanah, Jean-François Delfraissy, Yves Levy et Peter Horby écrivaient d’Ebola en 2015 :

• L'épidémie remplit clairement le premier et le deuxième critère, car le taux de mortalité est élevé.
• Le troisième critère a été satisfait pour la plupart des stratégies étudiées.
• En ce qui concerne le quatrième critère, notre approche consistait à trier les traitements entre ceux sans effet qui devraient être éliminés rapidement, parmi ceux présentant des avantages évidents qui devraient être déployés immédiatement,
• Et ceux prometteurs qui doivent être évalués dans un ECR, dans lequel une combinaison d'antiviraux pourrait également être étudiée.
• Cette stratégie est également plus acceptable pour les patients, les médecins et les communautés locales.

Le directeur général de la Santé a fait comprendre à plusieurs reprises qu’il y avait une urgence sanitaire et il y a une surmortalité qui a été présentée par l’INSEE et reprise par tous les médias.

De plus, le ministre de la Santé et le Premier ministre pressentent une seconde vague comme l’illustre le graphe ci-dessous avec des remontées du nombre des décès. Et à ce jour, trois pays ont des courbes qui ne descendent plus ou remontent. Ces trois pays (les Etats Unis, la France et l’Espagne) ont le plus durement interdit la prescription d’hydroxychloroquine par les médecins.

Trois pays ont des courbes qui descendent constamment ou sont stables, la Suède, la Suisse et Allemagne.  De plus ces trois pays sont parmi ceux qui ont le moins confiné  

Et le taux de reproduction R0 est supérieur à 1 dans la plupart des pays européens.

Dans votre allocution du 14 juillet, vous avez déclaré :

« Les Français nous demandent de les soigner », mais « ce n'est pas à un homme politique de trancher » la question du traitement de la Covid-19.

De plus, le 20 août de Brégançon, vous déclariez :

« Nous avons des perspectives qui sont raisonnables d'avoir un vaccin dans les prochains mois », et « Cela ne va pas régler les problèmes des prochaines semaines, mais des prochains mois ».

Si ce n’est pas à l’homme politique de trancher, nous pouvons légitimement penser que c'est donc à « l'expert » de le faire. Et donc au Comité Scientifique de conseiller, en précisant bien sûr que les décisions sont prises objectivement et sans liens ou conflits d’intérêts de ses membres.

Nous rappelons que Yves Levy est l’ancien dirigeant de l’INSERM, ancien conseiller d’Etat; Jean-François Delfraissy est président du Comité Scientifique; Yazdanpanah, ancien membre du Board de Gilead est aujourd’hui membre de REACTing, Discovery, OMS et du Comité Scientifique; et Peter Horby, investigateur en chef de l’essai clinique britannique Recovery cité de nombreuses fois comme l’étalon or de la recherche.  Chacun de ces individus a de nombreux liens d’intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques dont Gilead qui fabrique le remdesivir, médicament qui a reçu récemment une autorisation temporaire d’utilisation alors qu’il présente des effets secondaires graves sans bénéfice-patient avérés sur la réduction de la probabilité de décès.

En tout état de cause, le Comité scientifique, à l’aube d'une éventuelle seconde vague, n’a aucune raison de vous conseiller en n’utilisant pas les critères et le rationnel qu’ils ont eux-mêmes recommandés en 2015.  Dans le cas contraire, ce serait une contradiction qu’ils se devraient d’expliquer.

Sans polémique aucune autour des gestes barrières et des masques, on accepte que chaque situation soit différente. Pour le domaine médical prophylactique et thérapeutique, en apprenant d'une part les expériences des autres au niveau des décisions sanitaires macro, les dernières études et en anticipation de l'incertitude quant aux possibles vaccins et mutations, l'hypocrisie sur l’hydroxychloroquine ne devrait-elle pas cesser ?

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Annexe : article du Lancet de 2015 traduit en Français.

Évaluation des médicaments dans l'épidémie de maladie à virus Ebola en Afrique de l'Ouest

Auteurs : Yazdan Yazdanpanah, Peter Horby, Johan van Griensven, France Mentre, Vinh-Kim Nguyen Jean Marie Denis, Malvy Jake Dunning, Daouda Sissoko, Jean-François Delfraissy, Yves Lévy

Publié : novembre 2015DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00344-8

Dans leur point de vue personnel, Simone Lanini et ses collègues ont soutenu qu'un essai contrôlé randomisé adaptatif (ECR) est la solution optimale pour évaluer les traitements expérimentaux de la maladie à virus Ebola et que les non-ECR sont «profondément contraires à l'éthique».

Lanini et ses collègues ont distingué les plans d'étude d'agents expérimentaux en tant qu'études randomisées et non randomisées, y compris dans ces dernières expériences anecdotiques et utilisation compassionnelle. Il est irrationnel de ne faire aucune distinction entre les essais cliniques de phase 2 et le traitement compassionnel. Les études de nos groupes, également citées par Lanini et ses collègues, sont des essais cliniques de phase 2 entièrement réglementés avec des cadres d'étude explicites.

De plus, nous avons étudié les interventions qui ont été approuvées par les autorités réglementaires pour une utilisation chez l'homme et ne les avons mises en œuvre qu'après examen éthique complet et approbation. Les essais cliniques de médicaments ne peuvent être effectués légitimement qu'avec le consentement des individus et des communautés. Nous avons travaillé avec les communautés pour faciliter un dialogue ouvert et un partenariat, ce qui montre que les ECR n'auraient pas été acceptés au moment où les essais ont été lancés.

En 1990, reconnaissant que les approches traditionnelles des processus d'essais cliniques étaient inutilement rigides et inadaptées à l'étude des traitements contre le VIH, Byar et ses collègues 2 ont conclu, dans leurs documents de considérations de conception pour les essais sur le sida, que les non-ECR pouvaient être envisagés dans les situations suivantes. Premièrement, « il doit y avoir une expérience suffisante pour garantir que les patients qui ne reçoivent pas de traitement auront un pronostic uniformément mauvais ». Deuxièmement, « il ne doit y avoir aucun autre traitement approprié à utiliser comme témoin ». Troisièmement, « il ne faut pas s'attendre à ce que la thérapie ait des effets secondaires importants ». Quatrièmement, « il doit y avoir une attente justifiée selon laquelle le bénéfice potentiel pour le patient sera suffisamment important pour rendre l'interprétation d'un non-ECR sans ambiguïté ». Cinquièmement, « la justification scientifique du traitement doit être suffisamment forte pour qu'un résultat positif soit largement accepté ».

L'épidémie d'Ebola remplit clairement les premier et deuxième critères, car le taux de mortalité est élevé. Le troisième critère a été satisfait pour la plupart des stratégies étudiées. En ce qui concerne le quatrième critère, notre approche consistait à trier les traitements entre ceux sans effet qui devraient être éliminés rapidement, parmi ceux présentant des avantages évidents qui devraient être déployés immédiatement, et ceux prometteurs qui doivent être évalués dans un ECR, dans lequel une combinaison d'antiviraux pourrait également être étudié. Cette stratégie est également plus acceptable pour les patients, les médecins et les communautés locales.

Un débat sur la conception des essais cliniques pendant les crises humanitaires est nécessaire, mais il doit être basé sur une caractérisation précise des événements et des problèmes.

Notes de bas de page

YY rapporte les frais personnels d'AbbVie, BMS, Gilead, MSD, Roche, Johnson & Johnson, ViiV Healthcare, Janssen et Pfizer en dehors du travail soumis. Tous les autres auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.