Etats-Unis : le plan des républicains pour remplacer "Obamacare"

Le président américain Donald Trump et la majorité républicaine se sont engagés à abroger "Obamacare", la réforme emblématique de la couverture-maladie par Barack Obama. Comment fonctionne-t-elle, et par quoi veulent-ils la remplacer?

- La couverture-maladie aux Etats-Unis

Aux Etats-Unis, la couverture-maladie est principalement un marché privé.

La moitié environ des Américains ont une couverture souscrite via leurs employeurs, selon la Kaiser Family Foundation, souvent à un coût abordable, auprès d'assureurs privés. Seul un peu plus d'un tiers des Américains bénéficient d'une couverture publique, réservée aux plus vulnérables (programme Medicaid) et aux plus de 65 ans (Medicare).

Le reste est soit sans assurance, soit assuré individuellement auprès d'assureurs privés, par exemple des travailleurs indépendants ou des salariés de petites entreprises. Pour ces individus, le coût peut être très élevé, jusqu'à plusieurs milliers de dollars par mois.

- Les apports d'Obamacare

En 2010, Barack Obama et ses alliés démocrates ont voté une grande réforme destinée à réduire le nombre de personnes vivant sans couverture-maladie, alors 16% de la population.

La loi, surnommée "Obamacare", a augmenté les plafonds de revenus permettant de bénéficier du programme public Medicaid, et a créé des aides financières, sous la forme de crédits d'impôts, pour aider les gens à souscrire à des assurances privées sur le marché individuel.

En échange, la loi a imposé une amende à toute personne n'étant pas assurée.

Autres nouveautés: les enfants peuvent désormais rester sur l'assurance de leurs parents jusqu'à 26 ans, et les assureurs ne peuvent plus refuser d'assurer quelqu'un à cause de ses antécédents médicaux, comme une maladie chronique ou un cancer. Ces deux acquis, très populaires, sont conservés par les républicains dans leur projet de réforme.

Le résultat d'Obamacare est positif pour le taux de personnes sans assurance, tombé à moins de 9% en 2016 selon l'administration précédente. Mais la facture pour le contribuable est lourde, et le prix des assurances individuelles a bondi dans plusieurs Etats, car ce marché individuel s'est révélé moins rentable que prévu.

Les républicains dénoncent depuis des années la lourdeur et le coût de la loi, craignant une socialisation de la médecine.

- La réforme républicaine

La philosophie de la réforme républicaine est de désengager l'Etat fédéral, de libérer le marché, de supprimer l'obligation individuelle de s'assurer en échange d'incitations, et d'abroger un certain nombre de taxes créées par Obamacare.

Mais les républicains sont confrontés à un défi de taille: comment faire en sorte que des gens ne perdent pas leur couverture?

Par compromis, ils ont gardé l'idée des crédits d'impôts pour aider une partie de la population à s'assurer. Mais les montants sont moins généreux qu'actuellement, surtout pour les ménages les plus modestes.

Et ils veulent réduire la voilure de Medicaid en plafonnant les montants déboursés par l'Etat fédéral, au grand dam d'un certain nombre d'Etats, qui cogèrent le programme public.

- L'opposition conservatrice

La minorité démocrate du Congrès devrait voter contre la réforme républicaine, ce qui force la majorité républicaine à être quasiment unie pour faire adopter le plan.

Mais l'aile conservatrice a déjà surnommé la proposition de loi de "Obamacare 2.0", selon la formule du représentant Justin Amash.

Ces parlementaires conservateurs estiment que leurs principes ne sont pas respectés puisque les crédits d'impôts ne sont pas supprimés, et que l'Etat fédéral continue à subventionner une partie du système de santé.

"Si la direction (du groupe républicain) insiste pour remplacer Obamacare par Obamacare Light, aucune abrogation ne sera adoptée", ont prévenu plusieurs de ces élus lundi.

La bataille, lancée cette semaine à la Chambre des représentants, sera féroce. Le texte devra être adopté par les deux chambres du Congrès, or au Sénat, les sénateurs républicains ne sont que 52 sur 100 sièges, rendant dangereuse toute défection.